Ik schrijf me in voor de GZB-Experience naar: *Kies je reisgeïnteresseerd in een reis mail naar

Roepnaam *

Achternaam *

Volledige namen zoals in paspoort *

Geboortedatum *

Geslacht *manvrouw

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Nummer mobiel *

Nummer vast

Nummer paspoort of ID-kaart^{(Bij vliegreizen hebben we dit nodig om tickets te boeken)}

Geldig tot ^{(Let op: mocht je paspoort binnenkort verlopen, vraag dan tijdig een nieuwe aan!)}

Rekeningnummer (IBAN) *

Ten name van *

Wat is je beroep/studie? *

Kerkelijke gemeente *

Wat is je motivatie om mee te gaan met (deze) Experience? *

Heb je ideeën voor de invulling van de reis?

Zijn er (medische) bijzonderheden waar we rekening mee moeten houden? *

Vragen en/of opmerkingen?

Na bevestiging van inschrijving maak ik 25% van de reissom over op: NL91 INGB 0690 7624 45 t.n.v. GZB, o.v.v. GZB-Experience + bestemming. Twee maanden voor vertrek maak ik 75% van de reissom over. *

Op het moment van inschrijving is de betaling van de reissom nog niet nodig. De betaling van het eerste deel (25%) dient overgemaakt te worden als bevestigd is dat de reis doorgaat. U ontvangt de bevestiging t.z.t. per mail. *

Ik ben aanwezig bij de voorbereidingsbijeenkomst(en) *

Ik sta van harte achter de doelstelling van deze reis en wil me daarvoor inzetten. *

Graag blijf ik op de hoogte van het werk van de GZB en ontvang plm. 6 x p/j per mail de nieuwsbrief van de GZB. *kiesjanee