Roepnaam *
Achternaam *
Volledige namen zoals in paspoort *
Geboortedatum *
Geslacht *manvrouw
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
E-mailadres *
Nummer mobiel *
Nummer vast
Paspoortnummer (Bij vliegreizen hebben we dit nodig om tickets te boeken) *
Geldig tot (Let op: mocht je paspoort binnenkort verlopen, vraag dan tijdig een nieuwe aan!) *
Wat is je beroep/studie? *
Kerkelijke gemeente
Wat is je motivatie om mee te gaan met (deze) Experience? *
Heb je ideeën voor de invulling van de reis en/of voor het betrekken van je gemeente voor, tijdens en na de reis?
Zijn er (medische) bijzonderheden waar we rekening mee moeten houden? *
Vragen en/of opmerkingen?
Als alle inschrijving binnen zijn, sturen we je een bevestiging. Daarna maak ik de eigen bijdrage van €150,- aan de reis over op: NL91 INGB 0690 7624 45 t.n.v. GZB, o.v.v. GZB-Experience + Praag *
Ik ben aanwezig bij de voorbereidingsbijeenkomsten op 5 september en 31 oktober. *
Ik sta van harte achter de doelstelling van deze reis en wil me daarvoor inzetten. *
Bovenstaande gegevens heeft de GZB nodig voor het regelen van de reis. Uiteraard gaan wij hier vertrouwelijk mee om. Lees hier de privacyverklaring van de GZB.
Graag blijf ik op de hoogte van het werk van de GZB en ontvang plm. 6 x p/j per mail de nieuwsbrief van de GZB. *kiesjanee