Roepnaam *

Achternaam *

Volledige namen zoals in paspoort *

Geboortedatum *

Geslacht *manvrouw

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Nummer mobiel *

Nummer vast

Paspoortnummer ^{(Bij vliegreizen hebben we dit nodig om tickets te boeken)} *

Geldig tot ^{(Let op: mocht je paspoort binnenkort verlopen, vraag dan tijdig een nieuwe aan!)} *

Wat is je beroep/studie? *

Kerkelijke gemeente

Wat is je motivatie om mee te gaan met (deze) Experience? *

Heb je ideeën voor de invulling van de reis en/of voor het betrekken van je gemeente voor, tijdens en na de reis?

Zijn er (medische) bijzonderheden waar we rekening mee moeten houden? *

Vragen en/of opmerkingen?

Als alle inschrijving binnen zijn, sturen we je een bevestiging. Daarna maak ik de eigen bijdrage van €150,- aan de reis over op: NL91 INGB 0690 7624 45 t.n.v. GZB, o.v.v. GZB-Experience + Praag *

Ik ben aanwezig bij de voorbereidingsbijeenkomsten op 5 september en 31 oktober. *

Ik sta van harte achter de doelstelling van deze reis en wil me daarvoor inzetten. *

Graag blijf ik op de hoogte van het werk van de GZB en ontvang plm. 6 x p/j per mail de nieuwsbrief van de GZB. *kiesjanee